金华永康：打造三种办理模式全力推行普惠便捷医保服务

发布日期：2023-01-29

访问次数:

信息来源：永康市医疗保障局

近年来，全省正式启动“省级医疗保障服务示范点”建设，全面提升医疗保障服务标准化规范化水平。永康市以群众健康获得感为落脚点，通过提升软硬实力，推行网办智办，深耕画圈提标，打造优质高效、均衡普惠的医保服务新格局，明显提升群众共同富裕“幸福指数”。2022年，永康市医疗保险服务中心以全省综合排名第二成功获评首批省级医疗保障服务窗口示范点，并参与“十四五”全国医保经办服务优秀案例评选。截至目前，我市基本医疗保险参保人数近62.2万，户籍人口参保率99.98%,“选缴保费法”大病商业补充医疗保险选缴人数达59.19万人，选缴率95.16%，均居全省前列。

一、提升软硬实力，打造如家式办理模式

一是“设屋建制”推行陪伴式服务。整合参保、报销、生育等医保业务，创设如家式综合服务“康康·医保小屋”。该小屋以暖色为主色调，营造温馨的室内空间，并配备显示器实时展示办事过程和关键信息，以全程“透明”保障安心。在屋内由工作人员进行全程一对一保姆陪伴式指引，提供业务咨询、代办帮办等服务，将城乡居民医保参保、家庭共济备案等业务经办模式由多窗口分散办理整合为“一屋通办”。同时，建立业务限时办结、小屋工作评价等制度，一般事项即时办结，复杂事项三日内办结，办理情况与年终考评挂钩。截至目前，“康康·医保小屋”已惠及3.6万人次，办结各类经办业务48191件，平均办理时限压缩30%以上。

二是“引典创形”打造品牌式服务。邀请上海、杭州等地的专业设计团队，以“永葆安康”历史典故为概念，创新设计“康康·医保小卫士”卡通形象，进一步体现医保为民服务理念和品牌内涵。该形象以蓝色和黄色为主色调，头部由太阳和永康国家农产品地理标志“永康方山柿”演绎而成，胸部标注卡通名称“KangKang”，左胸标注“永康医保小卫士”，寓意柿柿（事事）如意，平安健康。该形象已在医保服务的各个场景、办事环节中上线。

三是“拓渠铺道”提供解难式服务。一方面开设“康康·医保1+8”热线服务电话，整合现有多个咨询电话，设置1个对外号码，8台联动分机，按照业务类别即时分流转接至各业务科室，当场解决答疑、查询类问题，对经办类问题记录造册限时解决。截至目前，服务热线日均接听量逾200个，累计解决问题44006个。另一方面聚焦老年人、残疾人等特殊群体需求，进一步优化完善适老化服务，设立“康康·医保绿色通道”，配备轮椅、AED及应急药箱等便民服务设施，实现优先办理，并设置志愿者服务岗，做好政策解读、业务办理操作指导、资料代填代办等服务。目前办理人数已达1万余人，满意度达98%。

二、推行网办智办，打造高敏度办理模式

一是启动“智慧医保+线上付款”简环节。针对患者复诊、结算繁琐等问题，通过重塑互联网医疗机构系统，建立数据流通接口，贯通医疗机构、患者医保、药品等信息，患者在医院APP、小程序进行实名认证，即可发起就诊需求，医院根据线上接诊结果开具处方，由专职跑腿配送药物，平台将留存全程信息，形成“线上申请、线下送达、全程追溯”的“零次跑”全流程网上办理模式，为群众提供“装在口袋里的医保服务厅”。目前，我市共有互联网医院22家，已选择2家开展试点工作，并根据试点情况逐步在二级及以上医院推开。

二是上线“人脸识别+信用支付”缩时限。充分利用生物识别、大数据分析等新技术，链接医保、医院、银行等信息资源，在全省创新推出“人脸识别信用医疗无感支付云平台”，形成信用医疗签约、医院就诊、在线报销、健康档案等分布式四环联动实名认证体系，患者进行签约授信、实名认证后，即可实现就诊、化验、取药全流程信用付款，医疗费用由银行信用医疗基金先行垫付，并通过短信通知实现消费记录实时查询。目前我市二级及以上医院已全部开通“刷脸+信用付”结算。截至目前，“刷脸+信用付”结算达3.2万人次，开放信用医疗白名单30.56万个。

三是开启“跨域通办+地域融合”通壁垒。制定“跨域通办”事项清单，涉及医保电子凭证申领、医疗保险参保人员规定（特殊慢性）病种备案等事项58个，建立完善的数据共享、双向沟通等机制，打破地域阻隔和信息壁垒。同时，针对永武两地人员交叉、来往密集等情况，两地医保部门联合下发《关于印发县域间意外伤害调查结果互认实施细则的通知》，明确意外伤害检查结果、处理意见、医保领域黑名单等“三个互认”，调查版本、调查表述、认定标准、支付规则和档案管理等“五个统一”，方便群众费用结算办理。

三、深耕画圈提标，打造极简型办理模式

一是延伸服务触角推动城乡均等。建立“1个中心+3个服务平台+N个服务窗口的医保经办窗口服务体系，完善市、镇（街道、区）、村（社区）三级联动机制，借助镇（街道、区）行政服务中心、合作银行网点、基层医院等窗口优势，借鉴“康康·医保小屋”经办模式，全面铺开建成基层医保窗口。并建立医保网格员队伍，引导患者利用手机、电脑足不出户办理简单业务，也可无偿提供代办服务，实现普通业务手机掌上办，重要业务就近窗口办，特殊业务专人帮忙办，有力打造“15分钟医保服务圈”，促进城乡医保公共服务均等化。目前，已在市域内建立54个医保服务窗口，共有医保网格员213名，覆盖行政村402个。

二是推行三减一无降低办理成本。开展“三减一无”建设（减流程、减材料、减时间、无证明），梳理形成医保业务经办服务事项清单，全面推行容缺受理制度，简化办事材料、流程，压缩办理时限，通过基层一线办、网上自助办、集成部门办、异地立即办等措施，降低办理人的时间成本。如规定病种待遇备案申请，原先参保人须携带备案表、病理切片报告或诊断证明书等材料到窗口办理，“三减一无”建设后，参保人使用医院端窗口、手机端APP即可进行办理，时间由原来30天缩减为即时办理。目前事项办理合计时限由改革前的357天缩短至182天，缩减率49%；窗口办事等待时间由原来的25分钟缩短至5分钟，承诺期限平均压缩80%。