金华永康：弘扬诚信医保  倡导文明监管

发布日期：2022-11-25访问次数: 信息来源：永康市医保局


永康市医保局坚持以“诚信医保”体系建设为重点，不断创新监管方式，制定《永康市医疗保障局关于开展“立信义 弃陋习 扬正气”专题教育整治活动的实施方案》，提升监管效能，营造“诚信医保”环境，更好地维护好老百姓的“救命钱”，倡导文明监管、规范执法，深入推进医保基金生态圈建设，加快推动医疗保障高质量发展。

一、刀刃向内 抓行政执法规范化建设。创新开展行政执法规范化建设年活动，着力破解医疗保障执法监管短板，初步探索出监管队伍强化法治意识、规范行政执法的常态化新路径，切实提升医疗保障基金监管水平。

一是夯实行政执法规范化工作基础。制订《关于开展行政执法规范化建设年活动实施方案》，制定“一月一主题”活动计划，从规范行政执法行为、全面落实行政执法“三项制度”、加强行政执法人员管理、全面推进行政执法系统运用（掌上执法）和强化行政执法监督五方面，加强医疗保障行政执法规范化建设，强化行政执法监督工作。成立领导小组，加强对医疗保障行政执法规范化建设工作的组织领导。建立健全医保行政执法领域的各项规章制度，确保医保基金行政执法规范化建设工作有章可循、有规可依。

二是多举措提升行政执法规范化水平。邀请法律专家、司法局领导分别就行政执法规范要义和行政执法“三项制度”、文书制作指引与文书样式等开展系列培训；邀请金华市医保局党组成员、副局长金雪良围绕医疗机构履行基金监管主体责任授课；开展“大综合一体化”执法监管数字应用实训等行政执法规范化建设活动。截至目前，已开展主题培训7场次，参加培训人次达210人，全局现有在编干部21人，19人已取得行政执法证，持证率达90.5%。通过行政执法统一处理平台处理了4起案件，追回违规金额48.42万元，上缴财政专户行政罚款72.63万元。为进一步理顺监管职能，将原隶属于医疗保障中心的阳光智能监管职责，划转至基金监管科，并为执法人员配备执法仪9个、录音笔2支、执法笔记本3台、掌上执法终端6台，实现执法全过程记录。

二、信用监管，促两定机构诚信就医。

一是推动基金监管信用体系建设。加强协议管理，规范医药机构和医保医师行为，分别与194家定点医药机构（其中定点医疗机构50家，定点零售药店144家）签订服务协议，约定双方权利、义务和责任；不定期进行监督检查，发现违规违约行为严格按照协议规定与《医疗保障基金使用监督管理条例》处理到位。广泛开展曝光失信典型活动，对违规违约，严重失信“定点医药机构”进行曝光，加大曝光力度，激励“两定机构”诚信诺言，形成单位人人讲诚信、事事做诚信的良好氛围。今年以来，市医保局共开展了9次日常检查，4次专项检查，3次联合检查，处理违规“两定机构”39家次，约谈医疗机构2家，暂停医保服务协议11家，行政处罚案件4起，移交司法机关处理5人次，131名医保医师合计扣除积分237分，通过浙江政务服务网5次公开曝光典型案例23起，共追回医保基金1300余万元。

二是积极营造医保诚实守信氛围。4月，我局启动了以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的2022年医保基金监管集中宣传月活动，宣传采取线上+线下，全方位、多角度、多层次方式开展。线上通过微信朋友圈广泛开展定点医药机构、医务人员、参保人员等医疗保障信用承诺接力活动，基金监管信用承诺接力达4.49万人次。通过永康人民广播电台“行风热线”、“医保之窗”等栏目落实省局集中宣传月活动要求，宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，展示基金监管工作进展情况。线下在定点医药机构密切接触群众区域，投放滚动字幕，悬挂横幅/标语105条，播放视频宣传片300次，发放宣传资料3万余份，营造良好诚信医保氛围，为全面推动我市社会信用体系高质量发展贡献医保力量。

三、多方联动，保医保基金安全高效。

一是建立多维度联合监管机制。联合多部门相继出台《关于印发永康市医疗保障基金部门联动执法结果互认实施细则的通知》、《永康市医疗保障基金部门联动监管工作实施意见》和《关于建立永康市医疗保障行刑衔接联席会议制度的通知》，召开2022年度医保基金监管首次联席会议，明确细化各部门执法结果互认内容和信息共享范围，完善部门间要情通报、联合检查、线索移交、联合惩戒等4项机制，加快形成各司其职、各负其责、齐抓共管、运转高效的基金监管新格局。完成我市定点医疗机构2020年1月1日以来涉及基本医疗保险基金支付的康复医疗服务行为和医药费用的专项整治，发现存在不合理收费、分解收费、串换收费、不规范诊疗等违规行为，共涉及违规金额达130余万元。完成定点医疗机构对2021年5月1日至2022年4月30日期间纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用的自查自纠工作，共上报自查违规金额290余万元。

二是实施多元化基金监管方式。聘请了部分人大代表、政协委员、法律顾问、媒体记者、司法工作者作为行政执法监督员，开展行政执法监督，提升监管公正性、公开性。充分发挥第三方监管力量，深化“四色预警”基金闭环监管。扩大“驻院巡查代表制”覆盖面，在二级以上定点医疗机构驻点基础上，逐步覆盖其他定点医药机构。截至目前，10名驻院巡查代表分别进驻我市二级以上定点医疗机构与部分民营医院，共核查病人8037人次，核查诊疗数据218.56万条，发现重复收费、治疗项目串换、治疗时间低于物价规定、分解住院等问题61个，涉及不合理医疗费用2485.64万元，并根据数据抽查医院病历2700余份。“意外伤害调查”项目，共调查外伤病人4943人次，其中不可报890件，涉及医疗总费用929.3万元。



金华永康：弘扬诚信医保  倡导文明监管

发布日期：2022-11-25访问次数: 信息来源：永康市医保局


永康市医保局坚持以“诚信医保”体系建设为重点，不断创新监管方式，制定《永康市医疗保障局关于开展“立信义 弃陋习 扬正气”专题教育整治活动的实施方案》，提升监管效能，营造“诚信医保”环境，更好地维护好老百姓的“救命钱”，倡导文明监管、规范执法，深入推进医保基金生态圈建设，加快推动医疗保障高质量发展。

一、刀刃向内 抓行政执法规范化建设。创新开展行政执法规范化建设年活动，着力破解医疗保障执法监管短板，初步探索出监管队伍强化法治意识、规范行政执法的常态化新路径，切实提升医疗保障基金监管水平。

一是夯实行政执法规范化工作基础。制订《关于开展行政执法规范化建设年活动实施方案》，制定“一月一主题”活动计划，从规范行政执法行为、全面落实行政执法“三项制度”、加强行政执法人员管理、全面推进行政执法系统运用（掌上执法）和强化行政执法监督五方面，加强医疗保障行政执法规范化建设，强化行政执法监督工作。成立领导小组，加强对医疗保障行政执法规范化建设工作的组织领导。建立健全医保行政执法领域的各项规章制度，确保医保基金行政执法规范化建设工作有章可循、有规可依。

二是多举措提升行政执法规范化水平。邀请法律专家、司法局领导分别就行政执法规范要义和行政执法“三项制度”、文书制作指引与文书样式等开展系列培训；邀请金华市医保局党组成员、副局长金雪良围绕医疗机构履行基金监管主体责任授课；开展“大综合一体化”执法监管数字应用实训等行政执法规范化建设活动。截至目前，已开展主题培训7场次，参加培训人次达210人，全局现有在编干部21人，19人已取得行政执法证，持证率达90.5%。通过行政执法统一处理平台处理了4起案件，追回违规金额48.42万元，上缴财政专户行政罚款72.63万元。为进一步理顺监管职能，将原隶属于医疗保障中心的阳光智能监管职责，划转至基金监管科，并为执法人员配备执法仪9个、录音笔2支、执法笔记本3台、掌上执法终端6台，实现执法全过程记录。

二、信用监管，促两定机构诚信就医。

一是推动基金监管信用体系建设。加强协议管理，规范医药机构和医保医师行为，分别与194家定点医药机构（其中定点医疗机构50家，定点零售药店144家）签订服务协议，约定双方权利、义务和责任；不定期进行监督检查，发现违规违约行为严格按照协议规定与《医疗保障基金使用监督管理条例》处理到位。广泛开展曝光失信典型活动，对违规违约，严重失信“定点医药机构”进行曝光，加大曝光力度，激励“两定机构”诚信诺言，形成单位人人讲诚信、事事做诚信的良好氛围。今年以来，市医保局共开展了9次日常检查，4次专项检查，3次联合检查，处理违规“两定机构”39家次，约谈医疗机构2家，暂停医保服务协议11家，行政处罚案件4起，移交司法机关处理5人次，131名医保医师合计扣除积分237分，通过浙江政务服务网5次公开曝光典型案例23起，共追回医保基金1300余万元。

二是积极营造医保诚实守信氛围。4月，我局启动了以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的2022年医保基金监管集中宣传月活动，宣传采取线上+线下，全方位、多角度、多层次方式开展。线上通过微信朋友圈广泛开展定点医药机构、医务人员、参保人员等医疗保障信用承诺接力活动，基金监管信用承诺接力达4.49万人次。通过永康人民广播电台“行风热线”、“医保之窗”等栏目落实省局集中宣传月活动要求，宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，展示基金监管工作进展情况。线下在定点医药机构密切接触群众区域，投放滚动字幕，悬挂横幅/标语105条，播放视频宣传片300次，发放宣传资料3万余份，营造良好诚信医保氛围，为全面推动我市社会信用体系高质量发展贡献医保力量。

三、多方联动，保医保基金安全高效。

一是建立多维度联合监管机制。联合多部门相继出台《关于印发永康市医疗保障基金部门联动执法结果互认实施细则的通知》、《永康市医疗保障基金部门联动监管工作实施意见》和《关于建立永康市医疗保障行刑衔接联席会议制度的通知》，召开2022年度医保基金监管首次联席会议，明确细化各部门执法结果互认内容和信息共享范围，完善部门间要情通报、联合检查、线索移交、联合惩戒等4项机制，加快形成各司其职、各负其责、齐抓共管、运转高效的基金监管新格局。完成我市定点医疗机构2020年1月1日以来涉及基本医疗保险基金支付的康复医疗服务行为和医药费用的专项整治，发现存在不合理收费、分解收费、串换收费、不规范诊疗等违规行为，共涉及违规金额达130余万元。完成定点医疗机构对2021年5月1日至2022年4月30日期间纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用的自查自纠工作，共上报自查违规金额290余万元。

二是实施多元化基金监管方式。聘请了部分人大代表、政协委员、法律顾问、媒体记者、司法工作者作为行政执法监督员，开展行政执法监督，提升监管公正性、公开性。充分发挥第三方监管力量，深化“四色预警”基金闭环监管。扩大“驻院巡查代表制”覆盖面，在二级以上定点医疗机构驻点基础上，逐步覆盖其他定点医药机构。截至目前，10名驻院巡查代表分别进驻我市二级以上定点医疗机构与部分民营医院，共核查病人8037人次，核查诊疗数据218.56万条，发现重复收费、治疗项目串换、治疗时间低于物价规定、分解住院等问题61个，涉及不合理医疗费用2485.64万元，并根据数据抽查医院病历2700余份。“意外伤害调查”项目，共调查外伤病人4943人次，其中不可报890件，涉及医疗总费用929.3万元。